La oculoplástica es la subespecilidad de la oftalmologÃa que se encarga del diagnóstico y tratamiento de la patologÃa de los párpados, de la vÃa lagrimal y de la órbita. Su carácter eminentemente quirúrgico se acompaña de una gran especialización adquirida de la experiencia al tratarse de una de las partes de la oftalmologÃa en la que más técnicas quirúrgicas se manejan: las patologÃas que se intervienen son muy variadas e incluso dentro de la misma alteración se pueden emplear diversos procedimientos.
La gran complejidad de la cirugÃa oftalmológica, y más concretamente de la oculoplástica, es que el abordaje debe ser muy preciso. Cualquier fallo en este ámbito es muy notable desde el punto de vista estético. “Si un paciente tiene un párpado caÃdo, no basta con levantarlo; es necesario que sea armónico y simétrico con respecto al otro párpado. En el caso de segundas cirugÃas, la situación se hace más compleja: reintervenir un párpado, por ejemplo, supone enfrentarse a alteraciones como más cicatriz, fibrosis e inflamación, con resultados que, a veces, pueden ser impredecibles. En oculoplástica, por tanto, hay que aunar funcionalidad con estéticaâ€, explica a DM Nicolás Toledano, jefe del Servicio de OftalmologÃa del Hospital Universitario de Fuenlabrada, en Madrid.
La dacriocistorrinostomÃa (DCR), procedimiento quirúrgico indicado para resolver las obstrucciones del saco y del conducto lacrimonasal, la patologÃa involutiva o degenerativa asociada a la edad que afecta al párpado -como el ectropión o el entoprión-, son las alteraciones más frecuentes en las consultas oculoplásticas.
Fractura de suelo orbitario.
La que afecta a la órbita -como tumores orbitarios, descompresiones orbitarias a consecuencia de un exoftalmos por hipertiroidismo de Graves- son menos comunes, aunque, dentro de esta, hay una alteración que es muy prevalente: la patologÃa de Graves, ya que hay muchos pacientes tiroideos que presentan orbitopatÃa.
“Afortunadamente, en la actualidad hay nuevos tratamientos farmacológicos con inmunosupresores que reducen la necesidad de practicar el abordaje quirúrgico de descompresión orbitaria. Moléculas como tocilizumab, por ejemplo, reducen el exoftalmos y sólo un pequeño número de casos tienen que someterse a descompresión orbitariaâ€, indica.
MÃnima invasión
Esta cirugÃa es, en cualquier caso, resolutiva y se basa en descompresiones de pared lateral, realizando una abertura en el hueso de la órbita, a través del pliegue del párpado, y otro orificio en la pared medial nasal, mediante vÃa endoscópica o a través de la carúncula. Básicamente, se trata de fracturar las paredes laterales para que la grasa que está detrás del ojo no empuje hacia delante, sino que se desplaze hacia los lados: la parte medial se desplaza al seno etmoidal y la del lateral se sitúa por debajo del músculo temporal. Este abordaje disminuye el exoftalmos. “Es un procedimiento resolutivo, y dependiendo del grado de exoftalmos que presente el paciente, se descomprimen una, dos e incluso tres paredes o el suelo de la órbitaâ€.
Llegados a este punto, Toledano pone de manifiesto la importancia de la formación de los especialistas en oculoplástica y de la experencia de unidades de referencia, a falta de centros monográficos. “Si ya es difÃcil realizar cirugÃa palpebral, más complejo es llevar a cabo cirugÃa orbitaria, sin olvidar que existen fracturas de la órbita, por ejemplo, que requieren un estrecho contacto con disciplinas como cirugÃa plástica, ORL y cirujanos maxilofacialesâ€.
Extirpación de angioma orbitario
La introducción de técnicas mÃnimamente invasivas ha revolucionado los abordajes oculoplásticos. Actualmente, y según la experiencia de Toledano, los nuevos procedimientos no invasivos “permiten extirpar tumores intraorbitarios a través del pliegue del párpado, por ejemploâ€. AsÃ, y según explica el oftalmólogo, la intervención se puede llevar a cabo con entrada por el pliegue del párpado -con lo que se disimula la incisión-, entrando a través de la conjuntiva -con lo cual no se ve la incisión, haciendo incisiones mÃnimas de 1 centÃmetro-.
Es un panorama que ha mejorado sustancialmente en el discurrir de los años. “Tradicionalmente, y hace años, para tratar un tumor se realizaban grandes incisiones y, en algunos casos, además de extirpar el tumor era necesario retirar hueso. Actualmente, la vÃa de entrada se hace desde el pliegue del párpado y se alcanza el tumor sin extirpaciones innecesariasâ€.
Extirpar tumores
El abordaje, contrariamente a lo que puede pensarse, no es endoscópico. “En oculoplástica, la endoscopia queda restringida para patologÃas de las vÃas lagrimales cuando se realiza dacriocistorrinostomÃa, por ejemplo, por vÃa endonasal. Pero la cirugÃa orbitaria es abierta; mÃnimamente invasiva, pero abierta, y mediante dos formas: con el apoyo de microscopio o con el de telelupas, pero siempre buscando la mÃnima agresiónâ€.
La mayor o menor invasión quirúrgica no determina los resultados. Cuando se trata de un tumor orbitario, por ejemplo, “se ha comprobado que los beneficios son iguales, tanto si se emplean métodos poco invasivos como cuando se usaban los tradicionales más agresivos. Los resultados oncológicos son los mismosâ€, confirma el cirujano, quien considera que las múltiples investigaciones que se han realizado sobre cadáver con las nuevas técnicas han permitido “dar respuestas afirmativas a aspectos clÃnicos como si entrando mediante incisiones más pequeñas es posible llegar a la zona elegida evitando huesoâ€.
Los nuevos fármacos han reducido el número de descompresiones orbitarias, pero siguen siendo necesarias en algunos pacientes
Los abordajes mÃnimamente invasivos no sólo han beneficiado a las patologÃas asentadas en la órbita. En patologÃa funcional -como el ectropión, el entropión o la ptosis palpebral-, permiten conseguir cicatrices que no se ven o inciones en zonas que no son visibles. Se han desarrollado además técnicas novedosas para las parálisis faciales, implantando pesas de oro en el párpado superior para que se pueda cerrar el ojo.
El campo de actuación también se ha ampliado, ya que anteriormente, el oftalmólogo se limitaba sólo al tratamiento de los párpados. “El concepto ha variado y actualmente se habla de unidad funcional: el párpado superior se continúa con la frente y el párpado inferior llega hasta el labio, por lo que se llevan a cabo lifting elevando todo el tercio medio facialâ€.
Un gran reto
Según Toledano, los tumores malignos de la órbita, y más concretamente los derivados de la glándula lagrimal, siguen siendo un reto clÃnico, pues no disponen de terapias totalmente efectivas ni definitivas. La cirugÃa se basa en la extirpación tumoral, que debe apoyar, y viceversa, a los tratamientos adyuvantes, porque una de sus caracterÃsticas es que tiende a metastatizar. “Los tumores de tipo epitelial -glándula lagrimal y epidermoides- son los más problemáticos porque se han mostrado resistentes a quimio y radioterapiaâ€.
Biopsia de linfoma orbitario
En el ámbito oftalmológico, anterioremte, y según explica el profesional, en este tipo de tumores se llevaba a cabo una exanteración orbitaria integral. Los actuales estudios señalan que “la extirpación integral no mejora el pronóstico, por lo que la cirugÃa se limita a retirar el tumor, lo que para el paciente significa menos deformidad y más calidad de vida. El punto es que aún no se conoce cómo impedir que origine metástasisâ€. El panorama es más positivo en otros tumores, como el linfoma orbitario, el tipo maligno más frecuente de la órbita, que se extirpa y con terapias de quimio y radio consiguen porcentajes de curación muy elevados.
La necesidad de formar a especialistas
La formación de los profesionales que van a dedicarse a oculoplástica es, además de compleja, esencial. La mejor, y casi única, opción es formarse en unidades hospitalarias especializadas con un volumen destacado de cirugÃas, tanto en cantidad como en variedad. Según Toledano, la Sociedad de CirugÃa Plástica, Ocular y Orbitaria (SECPOO) pidió un área de capacitación especÃfica para la subespecialidad, pero, al igual que en otras, no fraguó. “El estudio en disecciones de cadáver y la formación en unidades expertas en oculoplástica es la salida actualâ€. Unidades como las de los hospitales de Fuenlabrada y Móstoles, en Madrid, “han unido esfuerzos en beneficio de la formaciónâ€.
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